上周,醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)生了兩件新聞,令人矚目。
一件是,民間中醫(yī)養(yǎng)生專家張悟本受到了官方專家團(tuán)的集體抨擊,北京有關(guān)部門迅速拆掉了“悟本堂”的違章建筑,其效率不可謂不高。
另一件是,已經(jīng)實(shí)施了免費(fèi)醫(yī)療一年的陜西神木縣,其縣委書記郭寶成接受采訪時(shí)稱:(實(shí)驗(yàn))讓政府大賺,“民生是高回報(bào)的投資”。對此,網(wǎng)友好評如潮,主流醫(yī)療界卻一片寂然。
本人無權(quán)也無意判斷張悟本是否有真本事。而官方專家團(tuán)是如何做出判斷的呢?他們依照的是何法何規(guī)?他們以何判斷張悟本是“醫(yī)療”還是“養(yǎng)生咨詢”?他們對養(yǎng)生咨詢有法律界定嗎?
張悟本的掛號費(fèi)3000元飽受非議,可為什么會出現(xiàn)這種情況呢?一方面可能是因?yàn)樗皶鲇啤保贿@何嘗不是藥品昂貴而紅包橫行的醫(yī)療系統(tǒng)將患者趕過去的呢?張悟本的綠豆并吃不死人,其危害恐怕不會比硬給病人開出昂貴和過量藥來得高。
張悟本作為一個(gè)試圖進(jìn)入市場的競爭者,他被既得利益醫(yī)療體系有力地“定點(diǎn)清除”了。此例一開,也意味著清除了李悟本、王悟本、孫悟本,既得利益可以繼續(xù)高枕無憂了。
這個(gè)既得利益有多大呢?另一新聞主角郭寶成書記泄露了天機(jī):“我們算一算賬,花了1.5個(gè)億,把老百姓看病的問題解決了,老百姓爆發(fā)出來生產(chǎn)的熱情,推動(dòng)了神木的發(fā)展,要算經(jīng)濟(jì)賬的話,我們政府賺了一大筆錢。民生建設(shè),如果搞得好,按照市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律去運(yùn)行和推進(jìn),也是一個(gè)高回報(bào)的投資?!?/p>
據(jù)介紹,改革后干部的醫(yī)療保障幾乎保持了原來的水平,而職工和農(nóng)民的保障都與干部在同一水平上了?!肮珓?wù)員沒吃虧,占了點(diǎn)小便宜,農(nóng)民占了大便宜。有些醫(yī)生現(xiàn)在收入明顯增加了,誰吃虧了?唯一吃虧的是收紅包的醫(yī)生。郭寶成在這里說了一句名言: ‘政策不管住紅包,社會就沒有公平正義?!?/p>
神木成果真假如何,本人沒有調(diào)查,也沒有發(fā)言權(quán)。但其道理是講得通的,因?yàn)橹袊幤焚M(fèi)用占全部衛(wèi)生支出的比例是52%,雄踞世界之最,大多數(shù)國家是15%~40%,只要達(dá)到世界平均水平,就可以節(jié)約總費(fèi)用的24.5%。
另一個(gè)佐證是廣東的高州醫(yī)院。這個(gè)醫(yī)院沒有政府補(bǔ)貼,卻實(shí)現(xiàn)了盈利,其秘訣在于,它成功地?cái)財(cái)嗔酸t(yī)生與藥物經(jīng)銷商之間的聯(lián)系,通過實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本的最大節(jié)約而盈利。醫(yī)院的盈利與醫(yī)生的工資掛鉤,醫(yī)療成本越低,醫(yī)生收入越高。這個(gè)山區(qū)的縣級醫(yī)院,每天的病人達(dá)到2200多人,每年出院的病人6萬多人,接近省級醫(yī)院的水平。其技術(shù)水平、服務(wù)水平、住院費(fèi)用得到了廣大群眾的認(rèn)可,社會效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。
那么,神木和高州經(jīng)驗(yàn)?zāi)芡茝V嗎?很難!神木有郭書記,能強(qiáng)勢消除既得利益;高州有完全沒有既得利益的鐘煥清院長,只好自謀生路。在鐘院長看來,醫(yī)改要成功很簡單——國家把醫(yī)療資金直接下?lián)艿嚼习傩帐种?,而不是撥到醫(yī)院。要讓各個(gè)醫(yī)院參與市場競爭,通過市場杠桿來調(diào)節(jié)收費(fèi)高的問題。
這與本人觀點(diǎn)不謀而合。2008年12月,筆者撰寫《探索社會主義公平正義和市場經(jīng)濟(jì)規(guī)范透明的有機(jī)結(jié)合 有效理順七個(gè)基本醫(yī)療關(guān)系》一文,指出了醫(yī)改成功與否的兩個(gè)關(guān)鍵:
一是劃清公立醫(yī)院的公益屬性和非公立醫(yī)院的市場屬性,明確非公立醫(yī)院是營利性的,實(shí)行準(zhǔn)入制,即只要達(dá)到門檻,所有資本組織都可以進(jìn)入,其擁有人事、管理、采購的自主權(quán),只對醫(yī)療后果向管理部門負(fù)責(zé);但是,非公立營利性醫(yī)院不能獲得任何社會保障性醫(yī)療費(fèi)用,不能獲得任何財(cái)政補(bǔ)貼和稅收優(yōu)惠。
二是對于公立醫(yī)院的補(bǔ)貼貫徹補(bǔ)需方的原則,除了政府財(cái)政直接保障醫(yī)院的基本醫(yī)療條件和醫(yī)護(hù)人員的基本工資外,其余國家保障性醫(yī)療資金打入公民個(gè)人醫(yī)療賬戶,公民有權(quán)在不同的公立醫(yī)院中選擇就醫(yī),公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的績效獎(jiǎng)金靠自己掙,掙多多發(fā),掙少少發(fā),不掙不發(fā)。
簡單地說,這是引入雙重競爭,以非公立營利醫(yī)院倒逼公立醫(yī)院降低成本、提高效率;再以補(bǔ)需方病人自由選擇就醫(yī),倒逼公立醫(yī)院間接降低成本、提高效率。只要這雙重競爭能夠引進(jìn),中國醫(yī)療體制改革必定成功。
然而,對于社會公眾和決策層的醫(yī)改緊迫性和必要性,在既得利益者眼中,很可能是“世上本無事,庸人自擾之”。目前主管部門對醫(yī)療資源配置權(quán)力極大,少數(shù)三甲醫(yī)院集中了市場和財(cái)政的雙重特權(quán)利益,有權(quán)者和有錢者可以得到最好的醫(yī)療。醫(yī)改對他們而言,緊迫性何在呢?
如此一來,2008年10月出臺的那個(gè)洋洋萬言卻讓人“讀不懂”的醫(yī)改征求意見就毫不奇怪了。
筆者曾一度樂觀地看到,2009年4月正式頒布的關(guān)于深化醫(yī)改意見與征求意見稿相比,思路清楚、進(jìn)步很大,比如,“積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展,形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。抓緊制定和完善有關(guān)政策法規(guī),規(guī)范社會資本包括境外資本辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件,完善公平公正的行業(yè)管理政策。支持有資質(zhì)人員依法開業(yè),方便群眾就醫(yī)。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理政策和稅收優(yōu)惠政策”。
可令人遺憾的“進(jìn)二退三”接著發(fā)生了,2010年2月的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見,幾乎全部“倒退”回去了——非公立醫(yī)院在醫(yī)保定點(diǎn)、科研立項(xiàng)、職稱評定、繼續(xù)教育等方面,與公立醫(yī)院享有同等待遇,在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面一視同仁。政府可采取購買服務(wù)的方式由非公立醫(yī)院承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和公共服務(wù)。落實(shí)非營利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠政策,完善營利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠政策。
此通知幾乎完全屏蔽了民營營利性醫(yī)院的合法性,將市場競爭機(jī)制幾乎踢出了醫(yī)療領(lǐng)域,模糊了公立公益醫(yī)院和非公立營利醫(yī)院的邊界,將政府公益和市場競爭又?jǐn)嚦闪藴喫?。其客觀上有利于擴(kuò)張主管部門的權(quán)力,有利于少數(shù)特權(quán)醫(yī)院繼續(xù)獨(dú)占市場和公益的雙重利益,也為一些非公有醫(yī)院尋租獲得公益醫(yī)院待遇創(chuàng)造了空間。如果本次醫(yī)改如此執(zhí)行下去,筆者認(rèn)為很難成功。
過去幾年醫(yī)改一波三折,屢屢反復(fù),經(jīng)濟(jì)總成本不斷高攀,這需要深刻反思——改革到底應(yīng)該由誰來推動(dòng)和主導(dǎo)?如果讓既得利益部門和既得利益集團(tuán)來主導(dǎo),那是很難改出國家和人民利益最大化的。
筆者建議,是考慮恢復(fù)改革委員會的時(shí)候了,重建一個(gè)公正獨(dú)立的改革設(shè)計(jì)執(zhí)行機(jī)構(gòu),直接服從黨中央、國務(wù)院和全國人大的領(lǐng)導(dǎo),排除既得利益部門的干擾,實(shí)行人民廣泛參與監(jiān)督的透明改革流程。